Dieta, mortalità ed eventi cardiovascolari: due «giganti» osservazionali a confronto

Quanto sono solide le prove che collegano la quantità di carboidrati e grassi consumati al rischio di morire o sviluppare una malattia cardiovascolare? E che cosa possono dirci sull'alimentazione?

Per rispondere, mettiamo a confronto due importanti studi, esaminando i risultati, le persone coinvolte e i limiti delle ricerche.

Partiamo dallo studio PURE (2017), che ha esaminato il rapporto tra alimentazione, mortalità ed eventi cardiovascolari in una vasta popolazione internazionale. Passeremo poi allo studio di Seidelmann et al. (2018), concentrandoci sui risultati che è possibile confrontare e sui limiti delle conclusioni.

L'obiettivo è capire che cosa mostrano davvero questi studi e dove, invece, si rischia di andare oltre ciò che i dati permettono di affermare.

1. PURE: uno studio internazionale su alimentazione, mortalità e malattie cardiovascolari

Pubblicato nel 2017 su The Lancet, lo studio PURE (Prospective Urban Rural Epidemiology) ha esaminato il rapporto tra il consumo di carboidrati, grassi e proteine e il rischio di morte e di eventi cardiovascolari. [1]

La ricerca ha coinvolto oltre 135mila persone tra i 35 e i 70 anni, provenienti da 18 Paesi e da 613 comunità distribuite in sette aree geografiche, dal Nord America all'Europa, dall'America Latina all'Africa e all'Asia.
I partecipanti non presentavano malattia cardiovascolare al momento della selezione e sono stati seguiti per un periodo mediano di 7,4 anni.
Il limite da considerare è che la durata limitata dell'osservazione di circa 7 anni e mezzo, potrebbe essere insufficiente a osservare l'associazione per gli eventi CV, in quanto di partenza i soggetti erano sani.

I ricercatori hanno valutato l'alimentazione abituale attraverso questionari sulla frequenza di consumo degli alimenti. Hanno poi diviso i partecipanti in cinque gruppi, in base alla percentuale di energia giornaliera proveniente dai diversi nutrienti.

Gli obiettivi principali erano due: contare i decessi per qualsiasi causa e gli eventi cardiovascolari maggiori, tra cui morte cardiovascolare, infarto non fatale, ictus e scompenso cardiaco. Sono stati esaminati anche i singoli eventi e i decessi dovuti a cause cardiovascolari e non cardiovascolari.

Durante il periodo di osservazione si sono verificati 5796 decessi e 4784 eventi cardiovascolari maggiori.

Quanti carboidrati consumavano i partecipanti?

Il confronto tra i gruppi con il consumo più basso e quello più alto di carboidrati aiuta a capire i risultati.

Nel gruppo che ne consumava meno, i carboidrati fornivano in mediana il 46,4% dell'energia giornaliera. Nel gruppo che ne consumava di più, arrivavano al 77,2%.

Questo dato è importante: il gruppo con il consumo più basso non rappresentava una popolazione che seguiva necessariamente una dieta low-carb. Il confronto era tra un'alimentazione con una quantità intermedia di carboidrati e una con una quantità molto elevata.

Carboidrati: mortalità

Rispetto al gruppo con un consumo intermedio, quello con il consumo più elevato di carboidrati presentava un rischio di morte per qualsiasi causa superiore del 28%.

Carboidrati: eventi cardiovascolari

La maggiore mortalità osservata nel gruppo che consumava più carboidrati non era accompagnata da un aumento altrettanto chiaro degli eventi cardiovascolari maggiori o dei decessi per malattie cardiovascolari.

Quanti grassi consumavano i partecipanti?

Anche per i grassi bisogna partire dalle quantità effettivamente consumate.

Nel gruppo con il consumo più basso di grassi totali, questi fornivano il 10,6% dell'energia giornaliera. Nel gruppo con il consumo più elevato, la quota raggiungeva il 35,3%.

Per i grassi saturi si passava invece dal 2,8% al 13,2%.

Anche qui c'è un limite importante: il gruppo che consumava più grassi non rappresentava necessariamente una popolazione che seguiva una dieta high-fat. In questo tipo di alimentazione, infatti, i grassi forniscono generalmente almeno il 50% dell'energia giornaliera.

Il 13,2% di energia proveniente dai grassi saturi era leggermente superiore al limite massimo suggerito da molte linee guida alimentari.

Si tratta comunque di una quantità compatibile con un'alimentazione in cui gli alimenti animali sono presenti in misura moderata, considerando che questi tendono a contenere più grassi saturi rispetto a molti alimenti vegetali.

Grassi: mortalità

Per i grassi è emerso un quadro diverso da quello osservato per i carboidrati.

Il gruppo che consumava più grassi totali presentava una mortalità complessiva inferiore del 23% rispetto al gruppo che ne consumava meno.

Il gruppo che consumava più grassi saturi presentava una mortalità complessiva inferiore del 14% rispetto al gruppo che ne consumava meno.

Grassi: eventi cardiovascolari

Un maggiore consumo di grassi totali non era associato a un aumento dimostrato degli eventi cardiovascolari maggiori, degli infarti o dei decessi per malattie cardiovascolari.

Per l'ictus si osservava un rischio stimato più basso nel gruppo che consumava più grassi totali, ma il risultato non era abbastanza netto da permettere di considerare solida questa associazione.

Per i grassi saturi non emergevano associazioni statisticamente significative per gli eventi cardiovascolari maggiori, gli infarti o i decessi cardiovascolari.

Per l'ictus, il risultato era che nel gruppo che consumava più grassi saturi il rischio osservato era inferiore del 21%.

Sintesi dei risultati dello studio PURE

Nel complesso, PURE ha osservato che il gruppo con il consumo più elevato di carboidrati presentava una mortalità complessiva superiore del 28% e il gruppo con il consumo più elevato di grassi presentava una mortalità complessiva inferiore del 23%.

PURE non ha inoltre rilevato un aumento dimostrato degli eventi cardiovascolari maggiori, degli infarti o dei decessi cardiovascolari nel gruppo che consumava più grassi totali o saturi.

Per i grassi saturi, il gruppo che ne consumava di più presentava anche un rischio di ictus inferiore del 21%.

Essendo uno studio osservazionale, PURE non permette di attribuire causalità.

Mostra però che, nella popolazione studiata, un consumo maggiore di grassi, compresi quelli saturi, non era associato alla maggiore mortalità o all'aumento degli eventi cardiovascolari secondo l’idea diffusa che mangiare più grassi significhi correre più rischi.

Soprattutto in relazione al risultato sui carboidrati, si innesterà il confronto con il secondo studio.

2. Lo studio Seidelmann

Che cosa hanno trovato gli autori?

Nel 2018 Sara B. Seidelmann e colleghi hanno pubblicato su The Lancet Public Health lo studio Dietary carbohydrate intake and mortality: a prospective cohort study and meta-analysis. [2]

La ricerca ha analizzato inizialmente i dati di oltre 15mila adulti statunitensi appartenenti alla coorte ARIC, che all'inizio dello studio avevano tra i 45 e i 64 anni. Durante un periodo di osservazione mediano di 25 anni si sono verificati 6283 decessi.

L'obiettivo era esaminare il rapporto tra la percentuale di energia proveniente dai carboidrati e la mortalità per qualsiasi causa.

Gli autori hanno osservato che il rischio di morte stimato era più basso quando i carboidrati fornivano circa il 50–55% dell'energia giornaliera. Il rischio tendeva invece ad aumentare sia quando i carboidrati erano pochi sia quando erano molti.

Gli autori hanno poi riunito i risultati di otto gruppi di popolazione, per un totale di oltre 430mila partecipanti e circa 40mila decessi.

Rispetto a un consumo moderato di carboidrati, un apporto inferiore al 40% dell'energia era associato a una mortalità superiore del 20%. Anche un apporto superiore al 70% era associato a una mortalità maggiore, pari al 23%.

Si tratta anche in questo caso di risultati osservazionali: mostrano un legame tra le abitudini alimentari e la mortalità, ma non dimostrano causalità rispetto alla variabile osservata.

La curva a U: che cosa mostra?

Nella coorte ARIC, gli autori hanno esaminato il rapporto tra la percentuale di energia proveniente dai carboidrati e la mortalità lungo un intervallo continuo di consumi, anziché limitarsi a confrontare pochi gruppi.

Il risultato è una curva a U: il rischio stimato è più basso intorno al 50–55% dell'energia proveniente dai carboidrati e aumenta quando ci si allontana da questa fascia, sia verso consumi più bassi sia verso consumi più alti.

Gli autori hanno tenuto conto di diverse caratteristiche dei partecipanti, tra cui diabete, fumo, attività fisica. In particolare dalle ricerche sul paper principale la correzione in base al fumo appare scorrelata dal consumo effettivo di sigarette e basata sulla logica binaria "fumo si", "fumo no". E' quindi da verificare anche la metodologia usata per le correzioni.

Questo metodo permette di rappresentare la relazione in modo più dettagliato rispetto a un confronto tra gruppi. ma ha un limite una curva dettagliata non significa che in ogni sua parte ci siano abbastanza dati per ottenere una stima altrettanto affidabile.

Il punto critico: la parte sinistra della curva

La questione diventa particolarmente importante quando si arriva a consumi molto bassi di carboidrati, per esempio intorno al 10% dell'energia giornaliera.
E' utile concentrare l'analisi in questa parte della curva, perchè nella parte destra invece i risultati confermavano lo studio PURE precedente, mentre la parte sinistra non era stata esplorata in PURE, che arrivava a un minimo di circa 46% di carboidrati.

Gli autori riportano risultati complessivi che indicano un legame tra la quantità di carboidrati e la mortalità, con una curva non lineare.

Ma questo non ci dice quanto sia affidabile la stima in ogni singolo punto della curva. In particolare, non permette di sapere quanto sia solida la stima del rischio intorno al 10–20% dell'energia proveniente dai carboidrati.

Le stime sull'aspettativa di vita riguardano soprattutto la categoria con un consumo inferiore al 30%, non una categoria specifica intorno al 10%.

Inoltre, nel testo principale non viene indicato quanti partecipanti e quanti decessi appartengano alle singole fasce di consumo molto basso.

Non possiamo quindi verificare direttamente quante osservazioni sostengano la forma della curva vicino al 10%.

Le domande da porsi

Da qui nascono alcune domande legittime.

• Quanti partecipanti consumavano meno del 30% dell'energia dai carboidrati?
• Quanti erano sotto il 20% e quanti si avvicinavano al 10%?
• Quanti decessi si sono verificati in queste fasce?
• Il risultato sarebbe rimasto simile se i consumi più estremi fossero stati esclusi o se gli autori avessero utilizzato un metodo di calcolo diverso?

Sono domande importanti perché una curva viene costruita a partire dai dati disponibili. Se nella fascia più bassa ci fossero poche persone, anche la stima del rischio potrebbe essere meno precisa proprio in quella zona.

Un risultato complessivo non garantisce che ogni singolo punto della curva sia altrettanto affidabile.

Un altro limite: che cosa rappresenta davvero la curva?

Qui dobbiamo esaminare il significato alimentare dei risultati.

La curva descrive il rapporto tra mortalità e quantità di carboidrati consumata dalle persone della coorte ARIC. Non misura direttamente gli effetti di una dieta low-carb scelta e seguita intenzionalmente.

Sapere che una persona ha un consumo moderato di carboidrati non ci dice perché lo faccia, quali alimenti mangi al loro posto, quanto sia curata la sua alimentazione o se segua davvero una dieta LCHF, cioè povera di carboidrati e ricca di grassi.

Occorre quindi distinguere due questioni: quanto siano affidabili le stime del rischio quando i carboidrati sono molto pochi e quanto sia corretto applicare quei risultati alle diete low-carb pianificate, soprattutto a quelle chetogeniche.

La curva, da sola, non risolve nessuna delle due questioni.

Il confronto con PURE

Seidelmann e colleghi confrontano i loro risultati con quelli dello studio PURE.

PURE riguarda soprattutto consumi di carboidrati medio-alti. Nel gruppo che ne consumava meno, la quantità mediana era pari a circa il 46% dell'energia; nel gruppo che ne consumava di più raggiungeva il 77%.

In PURE, il gruppo con il consumo più elevato presentava una mortalità complessiva superiore rispetto al gruppo con il consumo più basso.

Seidelmann utilizza il confronto per sostenere che i risultati siano compatibili con una relazione a U: le coorti nordamericane ed europee descriverebbero soprattutto la parte della curva relativa ai consumi più bassi, mentre PURE e altre coorti asiatiche o multinazionali contribuirebbero soprattutto a descrivere quella relativa ai consumi più alti.

Il confronto, tuttavia, richiede una precisazione. In PURE, anche nel gruppo che consumava meno carboidrati, la quantità mediana era pari a circa il 46% dell'energia.

I risultati di PURE non descrivono quindi, di per sé, una popolazione che segue una dieta chetogenica o una LCHF.

I due studi permettono di confrontare ciò che è stato osservato in popolazioni differenti, ma non costituiscono una prova sperimentale degli effetti di specifiche diete.

Le conclusioni e il problema della generalizzazione: il gruppo inferiore: Q1 al 37%

Per capire meglio la parte della curva relativa ai consumi più bassi, è utile soffermarsi sul primo quintile della coorte ARIC, indicato con la sigla Q1.

Questo gruppo comprendeva le persone che consumavano meno carboidrati. La quantità mediana era pari al 37% dell'energia giornaliera.

Gli autori utilizzano il gruppo per confrontare la mortalità con quella delle persone che consumavano più carboidrati.

Ma chi sono queste persone? E possiamo considerarle rappresentative di chi sceglie consapevolmente una dieta low-carb?

La percentuale di carboidrati consumata non basta per rispondere.

Il Q1 è stato formato in base alle abitudini alimentari osservate, non in base alla scelta di seguire una dieta LCHF. Non sappiamo, dalla sola classificazione, se i partecipanti avessero ridotto intenzionalmente i carboidrati, quali alimenti avessero scelto al loro posto o se seguissero un'alimentazione complessivamente ben strutturata.

Alcuni dati rendono questa distinzione importante.

• Nel Q1, i fumatori attuali erano il 33%, contro una media stimata di circa il 26% nell'intera coorte.
• Le persone che non avevano mai fumato erano il 32%, contro una media di circa il 42%.
• La presenza del diabete era del 13%, rispetto a una media stimata dell'11,6%.
• Soltanto il 15% apparteneva al gruppo più attivo fisicamente, contro circa il 18% dell'intera coorte.
• Anche il consumo di fibre era inferiore: 13,5 grammi al giorno, contro una media stimata di circa 17,2 grammi.
• Le proteine vegetali fornivano il 3,9% dell'energia, rispetto a una media stimata del 4,4%.

Anche la provenienza dei grassi merita attenzione. Nel Q1, i grassi animali fornivano mediamente il 26,3% dell'energia e quelli vegetali il 12,5%, per un totale di circa il 38,8%.

Si trattava quindi di un gruppo che, in media, consumava una quantità importante di grassi e una quantità moderata di carboidrati.

Il confronto con i grassi osservati in PURE

Il confronto con PURE è interessante proprio per la composizione dell'alimentazione osservata nel Q1.

In PURE, un consumo maggiore di grassi saturi era associato a una mortalità complessiva inferiore.

Questo risultato contrasta con l'idea che il maggiore rischio osservato nel Q1 di Seidelmann sia legato alla quantità di grassi consumata, e in particolare dai grassi saturi.

I due studi riguardano popolazioni differenti, con abitudini alimentari diverse, e non permettono un confronto diretto tra specifiche diete.

Tuttavia, il risultato di PURE sui grassi mostra perché non sia corretto attribuire ai grassi, o alla loro origine animale, un effetto negativo indipendente.

Se si utilizza il profilo del Q1 per sostenere che un'alimentazione relativamente povera di carboidrati e ricca di grassi sia associata a una maggiore mortalità, occorre chiedersi quanto dipenda dalla quantità di carboidrati, quanto dagli alimenti scelti al loro posto e quanto dalle caratteristiche complessive dei partecipanti.

L'ipotesi sul gruppo con il 37% di carboidrati

Una possibile interpretazione è che il Q1 comprenda persone che consumavano spontaneamente meno carboidrati, senza aver adottato una strategia alimentare precisa, e che mantenessero abitudini complessivamente poco favorevoli.

Il gruppo presentava infatti diverse caratteristiche meno favorevoli rispetto alla media, sia per lo stile di vita sia per alcune condizioni di salute.

In questo scenario, una quota relativamente bassa di carboidrati potrebbe accompagnarsi ad abitudini alimentari e stile di vita poco salutari.

Gli autori hanno fatto alcune correzioni statistiche tra cui fumo, attività fisica e diabete, ma non è stato stimato ad esempio il consumo di alcol.

Il modo in cui gli autori hanno presentato le conclusioni

PURE conclude che un maggiore consumo di carboidrati è associato a una mortalità complessiva più elevata, mentre un maggiore consumo di grassi è associato a una mortalità inferiore. Non trasforma questi risultati in una raccomandazione generale contro specifici modelli alimentari.

Seidelmann e colleghi, invece, vanno oltre la descrizione dei risultati osservati.

Partendo dalla relazione a U tra quantità di carboidrati e mortalità, arrivano a sostenere che le diete povere di carboidrati basate soprattutto su proteine e grassi animali dovrebbero essere sconsigliate, suggerendo di preferire le fonti vegetali.

Qui emerge una criticità sostanziale, che solleva interrogativi sull'imparzialità con cui gli autori interpretano e comunicano i risultati.

Il problema non è aver osservato un legame tra il consumo di carboidrati e la mortalità, ma averlo trasformato in una raccomandazione alimentare generale.

Lo studio osservazionale mostra un'associazione nella popolazione e non può dimostrare che una dieta low-carb basata su alimenti animali causi un aumento dei decessi.

C'è inoltre un elemento che merita attenzione:

Il gruppo associato alla mortalità più bassa consumava in mediana il 53% dell'energia dai carboidrati e il 30,8% dai grassi. Di questi, il 17,6% dell'energia proveniva da grassi animali: una quota tutt'altro che trascurabile.

Nel gruppo con un consumo mediano di carboidrati pari al 37%, invece, i grassi animali fornivano il 26,3% dell'energia.

La presenza di una quantità consistente di grassi animali era quindi compatibile con il profilo alimentare del gruppo associato alla mortalità più bassa.

Come si può allora arrivare a sconsigliare i grassi animali come se fossero responsabili del maggiore rischio osservato nel gruppo con meno carboidrati?

Soprattutto, lo studio non dimostra che sostituire i grassi animali con quelli vegetali riduca la mortalità. Anche questa conclusione va oltre ciò che i risultati permettono di affermare.

La raccomandazione degli autori supera quindi ciò che questi dati possono dimostrare.

I due studi a confronto: il trattamento dei media

Anche la copertura mediatica dei due studi merita attenzione.

Quando PURE è stato pubblicato nel 2017, i risultati hanno avuto grande risonanza perché mettevano in discussione alcune convinzioni consolidate sul rapporto tra grassi e carboidrati.

Harvard ha pubblicato un articolo intitolato «PURE study makes headlines, but the conclusions are misleading», cioè «Lo studio PURE conquista le prime pagine, ma le conclusioni sono fuorvianti», criticando l'interpretazione dei risultati e richiamando i limiti della ricerca.

Un anno dopo, lo studio di Seidelmann ha ricevuto una notevole copertura mediatica, con titoli come «Sia le diete povere sia quelle ricche di carboidrati possono aumentare il rischio di morte prematura» e «Le diete povere di carboidrati accorciano la vita, a meno che non siate prevalentemente vegetariani».

Harvard ha presentato i risultati sottolineando che un consumo moderato di carboidrati, intorno al 50–55% dell'energia, era associato alla mortalità più bassa. Ha ripreso anche l'interpretazione secondo cui occorre sostituire gli almenti animali con quelli vegetali.

Il confronto mostra quindi una differenza nel modo in cui i due studi sono stati accolti.

PURE ha ricevuto una critica esplicita da parte di Harvard. Seidelmann è stato invece presentato favorevolmente, attraverso messaggi che associavano un basso consumo di carboidrati a una maggiore mortalità e attribuivano particolare importanza alla provenienza animale degli alimenti.

La questione non si esaurisce nei titoli dei giornali. Dal 2018, i risultati di Seidelmann sono stati ripresi nella letteratura scientifica e nella divulgazione come argomento contro le diete povere di carboidrati, soprattutto quando basate su alimenti di origine animale.

Il legame osservato tra un basso consumo di carboidrati e una maggiore mortalità viene spesso richiamato insieme alla conclusione degli autori secondo cui le diete low-carb di origine animale dovrebbero essere sconsigliate, mentre quelle basate su fonti vegetali sarebbero preferibili.

In questo modo, un risultato ottenuto osservando le abitudini alimentari di una popolazione viene esteso al confronto tra dieta mediterranea e approcci low-carb o chetogenici.

Alcuni esempi

Nell'agosto 2018, Global News pubblicava il titolo «Diete low-carb e high-carb associate con morte prematura», mentre Hindustan Times presentava i risultati con il titolo «Non evitate i carboidrati. Le diete Paleo non sono salutari come si pensa».

Questi titoli trasmettono un messaggio generale sulla pericolosità delle diete low-carb o Paleo, senza chiarire subito che lo studio di partenza era osservazionale e non aveva valutato direttamente diete chetogeniche strutturate.

Un altro esempio è la dichiarazione scientifica della National Lipid Association del 2019, che richiama Seidelmann nella valutazione delle diete low-carb e very-low-carb, comprese quelle chetogeniche, e nella formulazione delle relative raccomandazioni.

Conclusione

Il problema non è citare uno studio osservazionale, ma utilizzare i suoi risultati per sostenere conclusioni più ampie di quelle che la ricerca permette di dimostrare.

In particolare, i risultati di Seidelmann non giustificano affermazioni sulla sicurezza o sulla pericolosità di una dieta chetogenica o LCHF generica basata su alimenti animali.

Al contrario, PURE ha rilevato che un maggiore consumo di grassi, compresi quelli saturi, era associato a una mortalità complessiva inferiore, senza osservare un aumento degli eventi cardiovascolari maggiori, degli infarti o dei decessi cardiovascolari.

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Bibliografia

[1] Dehghan M, Mente A, Zhang X, et al. Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study. Lancet. 2017;390:2050–2062. doi:10.1016/S0140-6736(17)32252-3.

[2] Seidelmann SB, Claggett B, Cheng S, et al. Dietary carbohydrate intake and mortality: a prospective cohort study and meta-analysis. Lancet Public Health. 2018;3–428. doi:10.1016/S2468-2667(18)30135-X.